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事故调查报告 篇1
十堰郧西县郧西兴强金矿有限公司 “5·12”较大透水事故调查报告20xx年5月12日13时30分左右，位于十堰市郧西县香口乡的郧西兴强金矿有限公司发生一起较大透水事故，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失434.66万元。
事故发生后，省委、省人民政府高度重视，李鸿忠书记、王国生省长分别作出批示，要求全力开展应急救援，认真进行事故调查，深刻吸取事故教训。省安监局和十堰市委、市人民政府领导立即赶赴现场指导协调救援工作。 依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定，经省人民政府批准，5月14日，成立了由省安监局副局长杨爱东任组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会和十堰市人民政府有关负责同志等参加的湖北省人民政府十堰市郧西县郧西兴强金矿有限公司 “5·12”较大透水事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况 事故单位和相关单位基本情况：
1.郧西兴强金矿有限公司（以下简称兴强金矿），位于十堰市郧西县香口乡仓房村，原名鄂陕金矿，20xx年6月更名为郧西县六斗构家河金矿，为陈兴国独资企业，年产矿石2万吨，经营范围为黄金矿石开采、金矿产品加工、销售。20xx年增资扩股，成立股份合作制企业，吸纳毛军朝、王建朝入股并签订了增资扩股协议。20xx年5月，变更为郧西兴强金矿有限公司，股东为陈兴国、毛军朝、王建朝。其中，陈兴国占有30%股份，毛军朝、王建朝二人共同持有70%的股份。法人代表为陈兴国，毛军朝任矿长，是该矿实际控制人，王建朝不参与管理。兴强金矿现持有的采矿许可证证号为C4200002009054120020170，有效期限至20xx年5月27日；安全生产许可证证号为（鄂）FM安许证字（20xx）072130号，有效期限至20xx年12月13日；企业法人营业执照编号为：420322000002463。矿长毛军朝未取得非煤矿山矿长安全资格证,分别委托常天峰负责对外协调和日常管理工作，王苏芳负责生产和安全工作。该矿现有职员16人
兴强金矿采矿许可范围由8个拐点坐标圈定，拐点坐标如下：1，3664940.12，37424402.34；2，3664650.11，37424300.34；3，3664196.11，37424272.34；4，3664148.11，37424282.34；5，3664148.11，37424852.35；6，3664361.11，37424904.35；7，3664634.11，37424920.35；8，3664920.12，37424686.34。该矿井开采深度+825m～+970m。20xx年12月，湖北省荆襄磷化学工业公司设计研究院为兴强金矿编制了《开采设计方案》，设计生产规模为2.0万吨/年。《开采设计方案》对主平硐（又称1坑、881硐，井口实际标高为+866m）以南200m、标高+840m～+880m范围内赋存的矿体进行了开采设计，面积0.1023平方公里。经过多年开采，设计范围内资源已回采结束。在未重新进行开采设计的情况下，其余井下采掘作业点继续沿AuI号矿脉向南延伸布置，部分采掘区域已越过南部矿区边界，并逐步临近曾于1992年开采的YD13号老窑采空区。
2.河南省灵宝市阳平矿业工程有限责任公司（以下简称阳平矿业），位于河南省三门峡灵宝市阳平街，20xx年6月7日成立，法人代表贺照民，营业执照编号为411282100002876（1-1），有效期至20xx年11月2日；安全生产许可证编号为豫FM安许证字﹝20xx）xMSG301Y），有效期至20xx年3月11日（事故发生时已过期）。阳平矿业具有矿山工程施工总承包叁级资质，资质证书编号为A3074041128205-4/4。 20xx 年10月23日，阳平矿业设立郧西项目部，任命宋学国为该项目部经理，并在郧西县安监局进行了本区域安全生产许可外委施工备案。20xx年8月25日，兴强金矿与阳平矿业郧西项目部签订了《矿山开采合同》，由该项目部承包兴强金矿的矿山采、掘工程施工，并签订了《安全生产合同书》。阳平矿业郧西项目部经理宋学国，持有安全管理人员资格证，证号13400029，有效期至20xx年1月15日。
3.湖北天神爆破有限责任公司（以下简称天神爆破），20xx年5月，民爆产品生产企业湖北天神实业股份有限公司牵头组建十堰市天神民爆器材有限公司（以下简称天神民爆），并作为天神民爆的控股股东。20xx年2月，天神实业通过收购重组十堰市内的爆破服务企业，成立湖北天神爆破有限责任公司，是天神爆破的母公司。天神爆破位于十堰市茅箭区江苏路8号，爆破作业许可证编号为 4200001300016， 资质等级为三级，从业范围为C级及以下爆破作业项目设计施工、安全监理，有效期至20xx年2月20日止。天神爆破在郧西等县成立了分公司，其各分公司共用天神爆破的资质。天神实业、天神民爆的法定代表人均为杨军，天神爆破的原法人代表为冉惠祥，现实际负责人为张玉武。
天神民爆郧西分公司，位于郧西县城关镇西安大道387号，负责人胡世详。天神爆破郧西分公司，位于郧西县城关镇武汉路118-3号，20xx年4月7日组建，负责人段天周。营业执照注册号为420322000008757,有效期至20xx年2月20日止。经营范围为C级以下爆破作业项目设计、施工、安全监理。天神民爆郧西分公司的管理人员在天神爆破郧西分公司任职,负责日常爆破服务活动的管理。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
1．事故发生经过 5月12日事故发生前，881平硐先后有12人入井，其中+890m掘进工作面3人：阳平矿业钻眼工吴昌明、宋学交、朱荣府；+835m水仓4人：阳平矿业清碴工成良俭、杨俊和运输工阮班胜、罗龙江；郧西民爆爆破员3人：吴胜靖、冯广飞、张兆；以及阳平矿业安全员何孝国和兴强金矿生产负责人周钢。
5月12日8时，吴昌明、宋学交、朱荣府3人入井，经主平硐到达+890m掘进工作面，接好风管开始钻眼。钻眼过程中，朱荣府开三轮车出井到民爆物品临时仓库领取炸药，12时20分左右，郧西民爆爆破员吴胜靖、冯广飞（带着炸药）步行，爆破员张兆押运炸药随朱荣府的三轮车入井到达工作面，周钢随后出井。钻眼工作结束后，吴昌明等人协助爆破员进行装药联线并退至+866m主巷放炮点准备放炮，此时吴胜靖、冯广飞2人先行出井，何效国在井内巡视后出井。12时50分左右，张兆实施放炮作业，随即出井。吴昌明等人在放炮点等待约30分钟后，朱荣府和宋学交朝井口方向行进至局部通风机处准备启动风机吹散炮烟。风机尚未启动，吴昌明突然发现有一股很大的水流从上面涌过来，并瞬间涨到自己的颈部，立即抓住巷道边帮上的电缆线固定木桩，仰着头躲避水流。约7、8分钟后水流消退，吴昌明开始在附近寻找工友，并发现朱荣府在巷道边的一个岔道里，且已受伤，便背着朱荣府走向主平硐。约15时，吴昌明将朱荣府背出井口。宋学交因被水流推送至+866m平巷前面，经自救脱离险境，已在吴昌明2人之前出了井口。
水流沿+866主巷向下倾泄，在41＃测量点冲垮2处密闭墙，灌入+865m采空区，从该采空区1处废弃的巷道窜入+845m水平以下区域，快速淹没了+845m水平以下所有巷道。
水流流向井底+835m水仓掘进工作面时，运输工阮班胜正驾驶三轮车行至+848m水平，涌出的水流瞬间将三轮车淹没，阮班胜抓住巷道边帮上的电缆线，慢慢趟水走出淹水区并出井。在水仓掘进工作面等待装碴的罗龙江、成良俭、杨俊等3人被水流封住出口，无法脱险。
2．事故报告情况 阮班胜出井后，立即向阳平矿业项目部经理宋学国报告。14时48分，宋学国到兴强公司办公室向公司分管生产的负责人王苏芳汇报。王苏芳立即赶赴现场，一边安排将受伤的人员送往医院，一边指挥人员开启井下潜水泵向井外排水施救。16时50分，王苏芳向兴强公司总负责人常天锋电话汇报事故情况，并等待外部救援。17时30分，常天锋向郧西县香口乡人民政府报告事故。
3．事故救援和善后处置情况 5月12日18时许，十堰市人民政府和郧西县人民政府接到事故报告，迅速启动了事故抢险和公共突发事件应急预案，调动全县力量展开救援，迅速将3名受伤工人送医急救，搜救失踪的3名工人。
按照李鸿忠书记、王国生省长和许克振副省长的指示要求，省安监局领导率领专家赶赴现场指导救援，并协调有关方面紧急调集设备和专业人员支援。十堰市委、政府领导相继赶赴现场组织指挥，调动当地公安、安监、水电、医疗等部门和矿山救护队展开抢险救援。经过61小时不间断抢险救援，最终在井下水仓掘进工作面附近找到3名被困的遇难者遗体。郧西县组织工作专班妥善处理了遇难者家属安抚、补偿等善后事宜。
4．事故伤亡和经济损失情况
（1）罗龙江，男，32岁，郧西县关防乡包耳场村6组人，运渣工，死亡；
（2）成良俭，男，54岁，郧西县关防乡钟坪村8组人，杂活工，死亡；
（3）杨 俊，男，22岁，保康县后坪镇堰塘冲村3组人，运渣工，死亡；
（4）宋学交，男，45岁，郧西县关防乡包耳场村3组人，掘进（钻眼）工，重伤；
（5）朱荣府，男，35岁，郧西县关防乡回龙村1组人，掘进（钻眼）工，轻伤；
（6）阮班胜，男，37岁，关防乡关防铺村8组人，运渣工，轻伤。 事故造成直接经济损失434.66万元。
三、事故原因和性质
（一）直接原因 兴强金矿在881平硐长期存在越界开采，该平硐的+890m探矿巷道掘进工作面上部存在老窿积水，该巷道越界掘进至AuⅢ矿体老窿水下部，工作面与老窿水体间的岩层厚度0.95m左右，作业人员在水体下冒险顶水作业后，受自重和爆破震动影响，抗压强度不足以抵抗老窿水体的压力，导致岩层被压穿，发生透水事故。透水后,水流沿+866主巷道向下倾泄，在该巷道41＃测量点冲垮2处密闭墙，灌入+865m采空区，经该采空区废弃的巷道窜入+845m水平以下区域，并淹没了+845m水平以下所有巷道，将正在+835m水仓清渣的'工人淹没，造成人员伤亡。
（二）管理原因
1.兴强金矿安全管理混乱，存在大量违法违规行为。一是矿山防治水不到位。企业防治水组织机构和工作制度形同虚设，无防治水综合措施，没有专用探放水设备，没有调查核实矿区范围内的详细情况。工作面掘进出现顶板淋水加大现象，没有作为透水预兆处理，继续安排爆破施工。二是技术管理不到位。兴强金矿和阳平矿业项目部均未明确技术总负责人，设置生产技术管理机构和人员。图纸作假，图实不符。施工不进行技术交底，工作盲目冒险作业。开采方式不规范，矿山20xx年开采设计范围外的所有延伸工程项目和4个独立生产系统都未进行安全设施设计，履行建设项目“三同时”手续。探矿掘进巷道和水仓施工无专项设计、无操作作业规程、无专项应急预案。三是安全投入不到位。＋845M水平以下作业区域无第二安全出口，独眼作业。井下存在国家明令禁止使用的非阻燃风筒和非矿用局部通风机。未按照规定建设完善井下安全避险“六大系统”。四是安全管理不到位。安全责任体系不健全，矿长长期不在岗位，委派人员无非煤矿山安全资格证，实际控制人无任职文件，无相应资格证书。发包单位以包代管，承包单位对项目部不进行实际管理。矿领导带班下井制度不落实。爆破作业不规范。安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，对透水预兆识别能力差，对水害防治认识不足。五是长期违法越界开采。兴强金矿超设计范围开采，将延伸开拓巷道布置在矿区范围之外，并将巷道故意指向矿界外的金矿体，最终导致巷道与老窿水之间的岩层被压穿发生透水事故。同时，该矿还在安全隐患尚未整改到位的情况下，向当地政府和有关部门申报虚假整改材料，擅自组织探矿巷道和水仓施工等生产活动。
2.阳平矿业对兴强金矿项目部安全管理缺失。阳平矿业对兴强金矿采掘工程实行总承包，其项目部负责人不认真履行职责，无技术人员，安全生产教育和培训不到位，员工对透水预兆不能正确辨识和处置，冒险作业。现场安全管理负责人、安全员在发现掘进工作面淋水增大后，未采取探放水措施。矿领导带班下井制度不落实。安全生产许可证过期后，未及时向发包单位和郧西县安监局报告，仍然组织生产。
3.天神爆破郧西分公司爆破作业不规范。该公司违反《民用爆炸物品安全管理条例》的规定，为非法违法开采活动提供爆破服务；没有按照《爆破作业安全技术规范》等规定和《爆破作业委托服务合同》约定，做好安全防范工作；爆破人员违反爆破作业规程，起爆后未进行“是否存在盲炮和其他安全隐患”的检查，放弃了防止事故的把关环节，致使透水事故隐患发展为较大事故。
4.相关部门执法不严，监管不到位。一是当地安监部门对矿山安全生产监管不到位。一方面，尽管当地安监部门对该矿山企业进行过多次执法检查，排查出了一些隐患并要求企业整改，但对企业整改与否没督办到位。另一方面，没有认真开展复工前的隐患整改工作，没有严格执行复工审批程序，对企业的虚假申报不严格把关，甚至放任自流，让企业钻空子进行违规生产。二是当地国土资源管理部门对该矿越界开采监管不力。该矿长期越界开采，仅5号坑一个掘进探矿方向就越界迂回掘进300多米，当地国土资源管理部门从未制止。今年以来，郧西县国土资源管理局及其下属管理所先后两次联合到该矿进行例行巡查，均在检查表格中“是否存在越界开采行为”的项目上填写“否”，对该矿越界开采的违法行为严重失察。以致该矿的非法越界开采活动没有受到依法打击，乱采乱挖最终引发事故。三是当地公安部门对爆破物品购买把关不严，对爆破公司监管不力。在该矿春节停产、未批准复工期间，批准给该矿供应3吨炸药用于生产，客观上使该矿的非法开采活动具备了爆破条件。对天神民爆和天神爆破公司生产作业活动监管不力，没有监督企业严格执行爆破作业规程，制定爆破作业专项方案。
5.当地政府属地管理责任落实不到位。当地县、乡政府没有牢固树立安全发展的理念，没有始终坚守安全生产“红线”意识，尚未健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”安全生产工作机制，全面落实安全生产责任制。在组织领导、协调指导有关部门抓安全生产工作特别是安全生产监督管理上还存在薄弱环节，抓安全生产隐患排查和整改的力度不大。
（三）事故性质
经调查认定，郧西兴强金矿有限公司“5·12”较大透水事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)建议追究刑事责任人员
1．吴昌明，阳平矿业郧西项目部掘进钻眼工，+890m探矿巷道掘进工作面掘进班负责人，发现工作面出现透水预兆后，仍然组织班组冒险作业，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。
2．吴胜靖，天神爆破爆破员，+890m探矿巷道掘进工作面爆破组负责人，对爆破作业场所实施爆破后的现场安全检查不足，违反《民用爆破物品安全管理条例》以及操作规程，未履行规程规定的职责，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。
3．何介银，阳平矿业郧西项目部安全生产管理人员，对+890m探矿巷道掘进工作面5月11日出现的透水预兆未采取果断措施停止作业，对安全隐患处理不当，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并撤销其非煤矿山安全管理人员资格。
4．王苏芳，兴强金矿实际分管安全生产的负责人，没有取得非煤矿山企业主要负责人资格证，未采取有效措施保障作业环境安全，违章指挥采掘施工，违规生产、越界开采，重生产，轻安全，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。
5．毛军朝，兴强金矿投资人、控股股东、矿长，兴强金矿防治水领导小组组长，没有组织查明矿区范围内及周边存在的水害隐患，未组织制定防治水安全措施并有效落实；长期脱离岗位，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全；新建、改扩建工程项目安全设施没有实施“三同时”；安全投入不到位，没有配备探放水设备，排水系统不完善，没有按规定进行建设井下安全避险“六大系统”；对外包工程安全监管不力，以包代管，在承包单位安全生产许可证过期的情况下，没有采取措施停止承包作业；不按规定对职工进行安全教育和技术培训；重大隐患整改不到位，在矿区范围外非法组织采、掘作业等，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
6．宋学国，阳平矿业郧西项目部经理，未建立健全安全管理机构，未落实安全管理责任，不按规定对职工进行安全教育和技术培训，导致从业人员安全意识淡薄，对透水预兆识别能力差，水害防治认识不足。在兴强金矿对+890m探矿巷道没有进行技术交底，以及没有编制+890m探矿巷道施工设计、操作规程和专项应急预案的情况下，仍然违章指挥工人冒险作业，导致透水事故发生。并在承包单位安全生产许可证过期失效的情况下，仍然违法组织生产，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
7．陈兴国，兴强金矿投资人，法人代表。长期脱离岗位，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全；新建、改扩建工程项目安全设施没有实施“三同时”；安全投入不到位，没有配备探放水设备，排水系统不完善，没有按规定建设井下安全避险“六大系统”；对外包工程安全监管不力，以包代管，在承包单位安全生产许可证过期的情况下，没有采取措施停止承包作业；不按规定对职工进行安全教育和技术培训；重大隐患整改不到位，在矿区范围外非法组织采、掘作业，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
8．常天锋，兴强金矿安全生产领导小组副组长，无视安全隐患的存在，填报“无安全隐患，符合开工条件”的虚假情况，使用合同公章代替行政公章，向监管部门申报复工复产；并向公安部门申请大量民爆物品，违规组织复工复产，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究刑事责任。
9．胡安生，原十堰市矿山救护队下属的“湖北省安科中心十堰分中心”总工程师，注册安全工程师、注册安全评价师、注册职业健康评价师，持有安全标准化评价员证书。20xx年，在矿山企业“三级标准化”达标创建活动中，假冒具有资质的公司，伪造文书，为兴强金矿出具虚假评价报告，致使该公司非法获得三级标准化企业授牌，并作为安全生产许可证延期的依据。20xx年3月，以个人名义与兴强金矿签署《安全技术服务协议》，并受聘作为郧西县安监局派出的专家，到兴强金矿进行复工前安全检查，未认真履行排查重大安全隐患等职责。其出具虚假报告和履职不认真，是事故发生的重要原因，其行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并建议颁证机关依法吊销其有关安全生产和职业健康的资质证书。
10.李仁山，男，中共党员，中共郧西县香口乡党委宣传委员，分管全乡安全生产工作。未认真履行安全生产工作职责，对兴强金矿长期存在的安全生产问题督促整改不力，明知兴强金矿存在重大安全隐患未整改到位且上报资料不真实，在节后复工申请审批时违规签署验收意见，使兴强金矿在重大安全隐患未整改的情况下复工导致事故发生，其行为涉嫌玩忽职守罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并视刑事责任追究情况，依法依规实施党纪政纪处分。
11．李功德，男，中共党员，郧西县安监局党支部书记、副局长，分管非煤矿山安全监管工作。未认真履行非煤矿山安全生产监督管理职责，对兴强金矿长期违规无序开采，重大事故隐患排查整改不落实等问题监管查处不力；在明知该矿不具备复工条件的情况下，违规签署复工复产审批意见，使兴强金矿在重大安全隐患未整改的情况下复工并导致事故发生，其行为涉嫌玩忽职守罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并视刑事责任追究情况，依法依规实施党纪政纪处分。
（二）建议追究党纪政纪责任人员
1．胡书华，男，中共党员，郧西县香口乡安全生产办公室主任，协助乡分管领导具体负责全乡的安全生产工作。督促兴强金矿隐患整改不到位，违规签署兴强金矿复工申请的验收意见，对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。
2．李正署，男，中共党员，郧西县安监局矿山监管股股长。未认真履行非煤矿山安全生产监管职责，对非煤矿山企业不履行安全生产主体责任问题失察失管，对兴强金矿长期违规无序开采、重大安全隐患排查整改不落实等问题监管查处不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。
3．张卓，男，中共党员，郧西县土门镇国土资源管理所所长。未认真履行矿产资源开采日常监督管理职责，疏于巡视检查，对兴强金矿长期越界开采违法行为失察失管，导致兴强金矿在越界开采过程中发生事故，对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
4．王太雨，男，中共党员，郧西县香口乡乡长，作为该乡安全生产第一责任人，不重视安全生产工作，履行安全生产领导职责不到位，组织安全隐患排查治理工作不力，对违规审查通过兴强金矿复工验收等问题失察，对本地连续发生较大事故负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
5．张贵斌，男，中共党员，郧西县安监局局长，负责安监局全面工作。未认真履行安全生产工作职责，对非煤矿山安全生产监管工作组织领导不力，对分管领导和相关职能机构履职不到位的问题严重失察，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
6．余吉军，男，中共党员，郧西县公安局治安大队负责人（主持工作），负责全县民用爆炸物品安全管理工作。对天神爆破郧西分公司监督管理不力，对该公司和兴强金矿民爆物品使用审批把关不严，以致违规供应民爆物品，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
7．胡君，男，中共预备党员，郧西县国土资源局矿产资源管理股股长。矿产资源动态监督管理工作不到位，对兴强金矿越界开采违法行为失察失管，对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
8．刘伟，男，中共党员，郧西县香口乡党委书记、人大主席（副县级），主持乡党委全面工作。贯彻落实党的安全生产方针政策和“党政同责”要求不到位，对有关机构和工作人员未认真履行安全生产工作职责的问题失察，对本地连续发生较大事故负有重要领导责任，建议给予其党内警告处分。
9．江本华，男，中共党员，郧西县国土资源局副局长，分管矿山资源管理工作。对矿山资源管理工作组织指导不力，对相关工作人员未认真履行矿产资源开采监管职责的问题失察，对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。
10．陈劲松，男，中共党员，郧西县人民政府副县长，分管全县安全生产和国土资源管理工作。履行安全生产领导职责不到位，对郧西县非煤矿山安全监管和矿山资源管理中存在不到位的问题失察，组织指导非煤矿山企业复工验收工作不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
11．程良民，男，中共党员，十堰市安监局副局长，分管非煤矿山安全生产监管工作。履行非煤矿山安全生产监管职责不到位，对郧西县非煤矿山安全监督管理工作督促指导不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
（三）建议给予行政处罚的人员 贺照民，阳平矿业法人代表，安全生产第一责任人，对事故发生负重要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议由安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
（四）建议行政处罚的单位
1．郧西县兴强金矿有限公司。企业安全生产主体责任不落实，安全责任体系不健全，企业法人和矿长等主要负责人长期离职脱岗，安全生产管理混乱，建设项目不落实安全设施“三同时”制度，违法越界开采；安全投入不到位，安全隐患排查治理不落实，使用危及生产安全的工艺和设备，未保障安全生产条件；安全培训不到位，未保证从业人员具备必要的防治水等安全生产知识，导致事故发生，违反《安全生产法》的规定，建议由省安监局依法暂扣其安全生产许可证，并给予规定上限的罚款。
2．河南省灵宝市阳平矿业有限责任公司。对兴强金矿项目部疏于管理，安全生产责任制不落实，安全生产制度不健全，安全生产培训教育不到位，违章作业，导致事故发生，建议由安监部门依法给予规定上限的罚款，移交河南省安监局处理。
3．湖北天神爆破有限责任公司。在矿山企业节后复工尚未批复的情况下，违规为矿山提供爆破服务；爆破作业不规范，未按照《爆破作业规程》和《爆破作业委托服务合同》对现场进行爆破安全管理，发现安全隐患未停止服务，导致事故发生，建议由省安监局依法给予罚款。
（五）其他处理建议
1.责成郧西县香口乡人民政府向郧西县人民政府作出深刻检查；
2.责成郧西县人民政府向十堰市人民政府作出深刻检查；
3.省政府领导约谈十堰市政府主要负责人。
五、事故防范措施建议
督促企业落实主体责任。
全省各地特别是十堰市要督促企业深刻汲取“5.12”事故教训，督促企业切实落实主体责任。要严格按照《非煤矿山安全生产许可证实施办法》的规定，督促非煤矿山企业加大安全投入，加大安全培训，严禁“独眼”掘进开采，完善井下安全避险“六大系统”建设，加快事故隐患排查治理标准化、信息化体系建设步伐。依法建立健全安全生产管理机构和制度，配齐专职安全生产管理人员和技术负责人。强化法定代表人、实际控制人安全生产第一责任者的责任，认真落实矿领导带班下井制度，严禁违章指挥、违章作业和违反劳动纪律。
事故调查报告 篇2
一、事故简介
20xx年6月20日，河南省信阳市某电信综合楼施工现场发生一起吊篮高处坠落事故，造成3人死亡，直接经济损失约50万元。
二、事故发生经过
信阳市某电信综合楼项目工程于20xx年2月22日开工建设。发包方为信阳市某电信局，总承包方为江苏南通另一建筑公司(一级资质)，该公司(一级资质)作为南通另一建筑公司的联营单位，参加了工程施工。监理单位为洛阳某建筑监理公司。
该综合楼的主体结构于20xx年10月29日封顶，工程基本竣工时间为20xx年12月30日。20xx年南通另一建筑公司的施工人员相继撤离现场，20xx年3月5日，信阳某电信局与南通某建筑公司另行签订了12万元的零星收尾工程的《工程施工协议》，该建筑公司留少量人员作工程收尾工作。
20xx年6月20日上午6时30分许，该建筑公司装潢组丁某等3人在综合楼外檐更换一块中空玻璃时，因电动升降吊篮屋面挑梁配重压力不够，失去平衡，导致吊篮下滑倾斜，造成丁某等3人在约距地面60m的高度从吊篮中滑出，坠落地面，当场死亡。
三、事故原因分析
1．技术方面
电动吊篮屋面挑梁配重不足，导致挑梁倾覆，吊篮下滑坠落是造成事故发生的直接原因之一。 按规定要求，该吊篮(型号为ZLD63L／63。经查产品符合有关要求)正常使用时屋面挑梁配重应为900kg(25kgx36块)。事故发生后经检查发现，吊篮屋面桃梁配重实际只有100kg(25kgx4块)，因此不能平衡吊篮的倾覆力矩。
2．管理方面
作业人员违反操作规程。按照《高处作业吊篮安全规则》要求，每天使用前必须按日常检查要求逐项进行检查，并进行运行试验，确认设备处于正常状态后方可使用。吊篮中的作业人员应佩带安全带。而丁某等人私自接通吊篮的电源，在使用吊篮前，未对吊篮进行日常检查，又未按规定要求佩带安全帽和系安全带，因此在吊篮发生下滑倾料时，导致3人从吊篮滑出坠落。
施工现场管理混乱，组织协调不力，事故隐患不能及时整改，监管人员严重失职。6月16日下午，瓦工组长张某在未征得工地负责人同意的情况下，将发生事故的吊篮的32块配重借给上海某装潢公司使用，事后张某向项目部临时负责人、安全员葛某作了报告，并通知电工将该吊篮的电源切断；但是葛某在得知此情况后未采取防范措施，导致事故发生。 安全管理有章不循，有令不止，规章制度流于形式，安全措施不落实。按照该公司规定，施工工地配电箱应加锁，由专人负责管理，用电由电工负责接线，停用设备应设置安全警示标志。而实际施工中，没有严格按照规定执行。安全教育培训不够，职工安全意识淡漠。材料。第三是对现场作业人员违章作业缺少监督检查，丁某等作业人员使用吊篮过程中的一系列违章行为没有得到及时的纠正和制止。该单位对此次事故应负直接管理责任。
四、事故的预防对策
加强施工现场管理。严格执行国家有关安全生产的法律法规，建立健全并落实安全生产责任制，加强规范化安全生产管理。建立健全施工现场特种设备管理制度，施工现场的各种安全设施必须定期进行检查和维护，及时消除隐患。
加强对从业人员的'安全教育。建立安全生产教育培训制度，加强对从业人员的安全教育培训工作，未经安全生产教育培训的人员，不得上岗作业，特种作业人员必须经过安全培训并取得特种作业操作证，方可从事特种作业。
严格遵守安全操作规程。在施工过程中要严格遵守国家有关安全生产的法律法规和建筑行业的安全规范、规程和规章制度，严肃查处违章指挥和违章作业。
五、专家点评
此次事故的根源是建筑施工企业安全生产管理的规章制度不健全，安全生产责任制度不落实，导致施工现场负责人和作业人员违章指挥和违章作业在该现场形成一种习惯，而且没有人认识到违章指挥和违章作业是一种违法行为，也就得不到及时的制止和纠正。
有效控制建设工程伤亡事故，首先就要在制度措施上不断的健全和完善，其中的关键是贯彻落实。其次是有效控制人的不安全行为，在这个方面的主要措施是强化安全生产的培训教育，并使之不流于形式。加大对违章行为的查处力度，也是控制人的不安全行为的有效途径。
事故调查报告 篇3
20xx年12月20日4时8分许，深圳市xx区xx街道龙大高速公路北往南方向松岗路段，发生一起轻型厢式货车与重型半挂牵引车碰撞的较大道路交通事故，造成3人死亡，1人受伤。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，市政府成立了由市安委办牵头，市监察局、市交通运输委、市法制办、市公安交警局、市总工会和宝安区政府为成员单位的事故调查组，并邀请市检察院派员参加。
事故调查组通过现场勘查、调查取证和科学分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，在对事故原因和责任认定的基础上，提出了对有关责任单位和人员的处理建议和防范措施。
一、事故发生单位概况
（一）事故车辆情况
1、粤B/987W7号轻型厢式货车。车辆所有人:深圳市xxx有限公司，使用性质:非营运，行驶证发证机关:深圳市公安局交通警察支队，检验有效期至20xx年3月，该车购买了中国人民财产保险股份有限公司深圳分公司的交强险和商业保险。
该车办理了《道路运输证》，《道路运输证》号码:粤交运管深字001543559号，核发机关:深圳市交通运输委，发证日期:20xx年8月6日。该车于20xx年7月9日和12月7日先后进行了车辆综合性能检测和车辆二级维护，该车的综合性能检测及二级维护均在有效期内。
2、粤T/33527号重型半挂牵引车（牵引豫S/4668挂号重型平板半挂车）。车辆所有人:孔xx，使用性质:货运，行驶证发证机关:xx市公安局交通警察支队，检验有效期至20xx年10月，该车未办理《道路运输证》，车辆二级维护在有效期内，综合性能检测已过期。该车已在中华联合财产保险股份有限公司宁德中心支公司购买了交强险，未购买商业保险。
经查，该车于20xx年10月30日由福建省福鼎市长江运输发展有限公司过户至卫进德名下；20xx年12月10日由卫进德过户至孔xx名下，并于20xx年12月18日办理了车辆《行驶证》。
3、豫S/4668挂号重型平板半挂车。车辆所有人:河南省信阳中原物流有限公司，使用性质:货运，行驶证发证机关:河南省信阳市公安局交通警察支队车辆管理所，检验有效期至20xx年6月，该车未购买交强险及商业保险。
该车办理了《道路运输证》，《道路运输证》号码:豫交运管信字411501001319号；该车《道路运输证》于20xx年6月8日由河南省信阳市道路运输管理局核发，车辆审验有效期至20xx年6月20日，审验单位:河南省信阳市道路运输管理局。
根据孔xx（孔xx的哥哥）供述，20xx年12月初，孔宪恒在广州市林安物流园区通过中介人以67800元的价格从郑强手上购买了豫S/4668挂号重型平板半挂车，然后以86000元的价格将该车转让给孔xx。
（二）事故车辆驾驶员情况
1、粤B/987W7号轻型厢式货车驾驶员，男，52岁，民族:汉，住址:海南省保亭黎族苗族自治县国营三道农场一区五队；驾驶证号码:xxxxxx,准驾车型:A2，有效起始日期:20xx年11月30日，有效期限:10年，发证机关:海南省公安厅交通警察总队；从业资格证号码:xxxxxxx，从业资格类别:Jxx货运，有效期至:20xx年6月5日，发证机关:原深圳市交通局。经查，杨xx与深圳市xxx有限公司签订了劳动合同。
2、李xx，粤T/33527号重型半挂牵引车（牵引豫S/4668挂号重型平板半挂车）驾驶员，男，31岁，民族:汉，住址:xxx；驾驶证号:xxxx,准驾车型:A2，驾驶证有效起始日期:20xx年1月15日，有效期限:6年，发证机关:xxx车辆管理所；从业资格证号:xxxxxx，从业资格类别:Jxx货运，有效期至:20xx年4月15日，发证机关:xxxx交通局。经查，李xx与车辆所有人孔xx未签订劳动合同。
（三）事故相关单位情况
1、深圳市桦xxx有限公司。该公司为粤B/987W7号轻型厢式货车所有人，注册地址:深圳市xxx区公明办事处xx社区xx栋，注册号:xxxxxxx，法定代表人:高雄，经营范围:五金家私、木制家私、家饰的生产与销售及普通货运等。该公司取得了道路运输经营许可，许可证号码:粤交运管许可深字xxxxxx号，经营范围:普通货运，核发机关:深圳市交通运输委，证件有限期至20xx年9月30日。
经查，深圳市xxx有限公司制定了相关安全生产规章制度、安全生产岗位责任制、安全生产教育培训等规章制度，建立了粤B/987W7号轻型厢式货车的车辆技术档案。该公司任命企业法定代表人高雄为公司总经理，负责公司日常管理工作。但该公司存在安全生产教育培训记录不全，安全培训教育不到位的问题；同时，公司在履行车辆、驾驶员以及员工管理等职责方面存在不足。
2、xxxxxxxx为粤T/33527号重型半挂牵引车所有人，xxxxxx为个体经营，但办理了《道路运输经营许可证》，许可证号码:粤交运管许可中字xxxxxxxx号，业户名称:孔xx；经营范围:普通货运；发证机关:xx市交通运输局；证件有效期至20xx年3月31日。
孔xx作为粤T/33527号重型半挂牵引车所有人，聘用李xx为粤T/33527号重型半挂牵引车驾驶员，未签订相关劳动合同，未组织开展有关安全培训教育工作。
（四）事发路段基本情况
事故现场位于龙大高速公路由北往南方向松岗路段。道路为机动车道、分叉口的一般坡的下坡道路，坡度约为5度，路面完好，干燥路面，单向路宽18米，照明条件为夜间有路灯照明，交通信号方式为交通标志、标线，道路类型为高速公路，最高时速为100公里/小时，最低时速为60公里/小时。
（五）政府部门履职情况
经查，未发现我市交通运输、公安交警等行政主管部门及其工作人员在涉事企业、车辆、人员的行政许可管理，以及高速公路经营管理、高速公路执法过程中存在失职、渎职及其他腐败行为。
（六）其他情况
市公安交警局梅观大队第九中队现有警力13人，负责龙大高速全段、机荷高速水朗至黄鹤收费站路段、福龙路的交通管理，辖区单向全程65公里，根据省政府粤机编办〔1998〕71号文件“高速公路交警按每公里0.95人的标准配备”规定，该中队应配民警62人，民警缺编严重。
二、事故发生经过和应急处置情况及评估
（一）事故发生经过
20xx年12月20日4时8分许，杨xx驾驶粤B/987W7号轻型厢式货车（搭载:户学均、高光太、刘再学）沿龙大高速公路由北往南方向行驶至松岗路段时，车头部位与李xx驾驶的粤T/33527号重型半挂牵引车牵引的豫S/4668挂号重型平板半挂车车尾部位发生碰撞，造成杨xx受伤，户学均、高光太、刘再学当场死亡，两车损坏的道路交通事故。
（二）事故应急处置情况及评估
事故发生后，市领导高度重视，市长许勤立即作出批示:抢救受伤人员，查明事故原因，处理好善后及其他事宜。近期交通事故多发，请张文同志及市交委、交警局高度重视，采取切实措施，严防交通死伤事故发生。副市长张文批示:请市交委、交警局落实交通安全排查整治方案，加强对高、快速路的巡防和车辆检查，督促运输企业落实安全生产主体责任，切实加强源头管理，防止恶性交通事故的再次发生。
市公安局交通警察支队领导及有关处室人员事发后先后到达现场进行指导，对事故处理工作提出了具体指导意见。20日11时10分许，省公安厅交管局高速公路管理处3名有关负责同志来深督查事故处理情况，听取梅观大队工作汇报，详细了解事故现场情况，并对下一步工作做出了指示。
市公安局交通警察支队梅观大队接报后立即安排民警赶赴现场处置，同时通知消防救援及120赶赴现场，开展救援工作。成立了事故处理和善后保障两个工作小组，积极开展事故调查处理及善后工作，快速、准确、有效的实施了应急处置。
深圳市“12·20”较大道路交通事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序合法，未发现救援指挥、作业人员失职、渎职现象。经了解，宝安区政府总值班室事发后曾致电梅观大队了解事故情况，但是区政府相关部门未安排人员到达现场处置，反映了我市相关部门在处置高速公路交通事故方面沟通协调不够，特别是公安交警部门与辖区政府之间的应急联动机制有待进一步完善。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡及善后处理情况
（二）直接经济损失
目前，该起事故造成直接经济损失预计约为210万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生原因
1、直接原因
根据深圳市公安局交通警察支队梅观大队《道路交通事故认定书》（深公交（梅观）认字〔20xx〕第A00038号）认定:
杨xx驾驶机动车时未与同车道的前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，机动车载人超过核定人数（注:该车驾驶室核载2人，实载4人，超载2人）；李xx驾驶机动车辆载物严重超载（注:该车载货超过核定载质量100%以上），且在高速公路上正常情况下低于规定的最低时速行驶。
2、间接原因
（1）深圳市xxx有限公司未认真落实驾驶员安全培训教育工作，驾驶员安全生产教育和培训工作不到位。
（2）孔xx作为粤T/33527号重型半挂牵引车所有人和豫S/4688挂号重型平板半挂车实际使用人，未按规定做好粤T/33527号重型半挂牵引车综合性能检测工作，未办理粤T/33527号重型半挂牵引车的《道路运输证》，未履行对驾驶员的安全培训教育职责，车辆安全管理工作不到位。
（二）事故性质
调查组认为，深圳市“12·20”较大道路交通事故是由于粤B/987W7号轻型厢式货车及粤T/33527号重型半挂牵引车驾驶员违反道路交通安全法规，深圳市xxx有限公司及粤T/33527号重型半挂牵引车所有人孔xx安全管理工作不到位，而造成的生产经营性道路交通安全责任事故。
五、事故责任的认定和对责任者的处理建议
根据事故调查情况，调查组对有关事故单位和人员的责任认定和追究提出如下意见:
（一）相关单位责任认定及处理建议
1、深圳市xxx有限公司为粤B/987W7号轻型厢式货车的车属单位，车辆、人员管理和企业安全教育培训等工作不到位，对事故发生负有重要责任。
建议由市交通运输行政主管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十七条、《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第42号）第三条、第十五条第一款的规定，对其进行行政处罚。
2、孔xx作为粤T/33527号重型半挂牵引车的所有人和豫S/4688挂号重型平板半挂车实际使用人，未履行车辆安全管理责任，未按规定做好粤T/33527号重型半挂牵引车综合性能检测工作，未办理粤T/33527号重型半挂牵引车的《道路运输证》从事道路货物运输经营活动，未对驾驶员开展安全培训教育工作，对事故发生负有重要责任。
建议由市交通运输行政主管部门协调中山市交通运输行政主管部门依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第70号）第八十二条、《道路货物运输及站场管理规定》（交通运输部令20xx年第1号）第六十五条、第六十八条，对其进行行政处罚。
（二）相关人员责任及处理建议
1、杨xx，粤B/987W7号轻型厢式货车驾驶员，驾驶机动车时未与同车道的`前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，机动车载人超过核定的人数，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条第一款、第四十九条，是导致此事故发生的一方面过错。依照《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(二)项，杨xx对事故发生负有主要责任。
鉴于其行为已涉嫌犯罪，建议移交司法机关处理。
2、李xx，粤T/33527重型半挂牵引车（牵引豫S/4668挂号重型平板半挂车）驾驶员，驾驶机动车辆载物超过核定载质量100%以上，并在正常情况下以低于规定的最低时速行驶，其行为分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十八条第一款，是导致此事故发生的另一方面过错。依照《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(二)项，李xx对事故发生负有重要责任。
建议由市公安交警部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》、《深圳经济特区道路交通安全违法行为处罚条例》等法律法规的规定，对其在高速公路上正常情况下低于规定时速行驶、超载及对事故承担次要责任的行为进行行政处罚。
3、高雄，深圳市xxx有限公司法定代表人兼总经理。履行安全生产管理职责不到位，对事故车辆粤B/987W7号轻型厢式货车及驾驶人员安全管理工作不到位，对事故发生负有责任。
建议由市交通运输行政主管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十八条，对其进行行政处罚。
六、事故防范和整改措施
近年来，我市高速公路道路交通事故频发。以20xx年为例，我市共发生4起较大生产经营性道路交通安全责任事故，其中3起发生在高速公路，暴露出高速公路交通安全管理职责落实方面存在不足。各相关部门要深刻吸取事故教训，始终把维护人民群众生命财产安全放在首位，以防事故、保安全为核心，以落实企业主体责任为重点，全面加强驾驶人、车辆、道路、环境的安全管理和监督执法，形成“政府统一领导，各部门协调联动，全社会共同参与”的道路交通安全管理工作格局，有效防范和坚决遏制较大及以上道路交通事故。
（一）严厉打击高速公路交通违法行为。市公安交警部门要进一步加强针对高速公路以及其他各类道路的巡逻管控，加大对货运等重点车辆的检查力度，严厉打击和整治超速超员超载、疲劳驾驶、酒后驾驶、吸毒后驾驶、货车违法占道行驶、不按规定使用安全带等各类交通违法行为，全力预防各类道路特别是高速公路交通事故的发生。要研究解决我市高速公路交警力量不足的问题，在人、财、物等资源配置等方面给予相应倾斜，采取有效措施加强高速公路交通安全监督管理，努力扭转我市高速公路交通较大事故多发、高发的不利局面。
（二）切实提升道路交通安全执法效能。市交通运输行政主管部门要会同公安交警部门，进一步推进高速公路全程监控等智能交通管理系统建设，强化科技装备和信息化技术在道路交通执法中的应用，提高道路交通安全管控能力；要进一步整合道路交通管理力量和资源，建立部门、区域联勤联动机制，实现监控信息等资源共享。要协调指导高速公路经营管理单位尽快安装完善全覆盖视频监控系统，并将有关数据和信息接入市交通运输、公安交警部门信息系统，通过建立健全联运机制，尽快实现高速公路执法信息化、科学化管理，切实预防或减少高速公路交通事故的发生。
（三)完善道路交通事故应急救援机制。各区政府(新区管委会）要进一步加强道路交通事故应急救援体系建设，修订完善辖区高速公路交通事故应急救援预案，明确相关部门工作职责，并定期组织演练。市、区（新区）公安交警部门要认真研究解决高速公路交通事故发生后本部门与事发辖区政府在应急处置协同、事故信息通报等方面存在的问题，建立完善高速公路交通事故应急联动机制、信息通报机制和指挥协调机制。
（四）加强针对高速公路重点路段的隐患排查治理工作。市交通运输行政主管部门要督促高速公路经营管理单位切实落实企业安全生产主体责任，针对事故易发、多发的重点路段开展隐患排查治理专项行动，特别是临水临崖、连续下坡、急弯陡坡等事故易发路段要严格按标准安装隔离栅、防护栏、警示灯、警示标牌标语、防撞墙等安全设施，设置标志标线，切实消除各类安全隐患。
（五）加强对驾驶员的安全管理和培训教育。市交通运输行政主管部门要督促道路运输企业加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，要从严要求、从严考核、从严管理，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能并提升从业人员的安全操作意识和突发事件应急处置能力。
（六）加强交通安全宣传教育工作。各相关部门要坚持宣传先行，不断拓展宣传的广度和深度。充分发挥主管部门、车辆使用单位、运输行业协会以及社区、学校等社会单位的作用，广泛开展道路交通安全宣传活动，不断提高全民的交通守法意识、安全出行意识。
事故调查报告 篇4
一、事故经过
20xx年6月8日下午2点半左右，在x厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：xx(现场指挥)、马xx、xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。xx拉手拉葫芦，x、xx稳着物件。
随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，xx(站在xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。
二、安全生产事故分析：
20xx年6月8日下午2点30分，在xx厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任xx所写事故经过，事故受伤者xxx同x协助xx在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将xx四个手指剪断。事故发生后，xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同xx所写经过一样，xx站在靠近门口位置，x在其左手边，xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，xx这端已经超过短头上沿有150毫米，xx拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落xx的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、xx为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xx、机电维修车间主任xx负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的.教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
事故调查报告 篇5
一、事故概述
12月2日上午8时20分左右，xx有限公司7名工人在杨璐热能加热站7、2米平台除氧器部分进行动火作业时，没有注意到下方平台有易燃油漆，动火时火星掉入油漆桶内，导致油漆桶着火。
二、事故原因分析
1、建筑工人陈明健在焊接气割作业前没有仔细检查和清洁周围的工作环境，仍然有空的可燃材料漆桶，这是事故的直接原因。
2、班组队长对焊接和气割要求管理不严，执行措施不严，工作粗心，造成施工现场工人工作粗心。事故的间接原因是安全主管孙波没有有效的监督。
三、事故责任的'划分
1、焊工陈明健杜在操作前未严格按照措施将所有易燃物品清理出施工区域，并对事故负直接责任。
2、安全负责人孙波对陈明建未能遵守措施要求进行了有效监督，并对事故负主要责任。
3、项目部人员管理不严，缺乏教育，不严格执行措施，现场管理不到位，安全防范意识薄弱，对教育管理不到位负有责任。
四、事故预防措施
1、电焊和气割作业前必须彻底清理作业现场及其附近的易燃易爆物品。
2、施工现场必须配备足够的合格灭火器、消防砂、消防水等消防设施和设备。
3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。
4、加强措施的学习和落实，提高安全意识和防范能力，杜绝事故发生。
动词（verb的缩写）事故的经历和感受
通过这次未遂事故，我们可以想象，如果这次事件扩大为火灾，后果真的不堪设想。火灾后会产生大量有毒有害气体一氧化碳，给安全生产和工人生命财产带来巨大损失。因此，必须严格按照措施进行操作，严格掌握现场管理，加强相互保险和联合保险，防止此类事故和现象发生。
事故调查报告 篇6
20xx年11月19日上午，山东省蓬莱市发生一起重大道路交通事故，造成12人遇难，包含11名幼儿园幼儿、1名司机。山东省政府近日批复了蓬莱市“11·19”重大道路交通事故调查报告。批复同意依法依纪追究数十名责任人的责任。其中，蓬莱市政府副市长徐爱华，蓬莱市委常委、副市长王培歧被给予行政记过处分。
在山东省政府近日批复的蓬莱市“11·19”重大道路交通事故调查报告中，批复同意事故责任调查组对事故的原因分析和责任认定。蓬莱市“11·19”重大道路交通事故是一起重大安全责任事故。批复同意事故责任调查组对有关责任人和责任单位的处理建议，依法依纪追究责任人的责任。
其中，肇事的小型面包车驾驶员张爱敏，鉴于其已经在事故当中死亡，免予追究责任。烟台金进建材有限公司驾驶员戴世林，烟台金进建材有限公司法人代表张阁、蓬莱市潮水镇潮水四村幼儿园负责人张玉红、小型面包车车主郭君平，因为涉嫌过失致人死亡罪，已经于20xx年的12月27日经蓬莱市人民检察院批准逮捕。烟台金进建材有限公司实际控制人张虎，因为涉嫌过失致人死亡罪，于20xx年12月15日被取保候审。这几个属中共党员的，建议待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。蓬莱市潮水镇晓风小学校长冷德发、还有蓬莱市公安局交警大队四中队中队长辛彦君对事故发生有直接的监管责任，建议移交检察机关立案侦查。
安全事故调查报告书格式是怎样的，请看介绍：
一、标题：
xxx安全事故调查报告(“xxx”可用发生事故的时间表示;若同一天发生两起及以上事故，可用发生事故的时间加事故单位或工程名称表示。)
二、正文：
1、概述：事故发生的时间、地点、单位、伤亡人员、经济损失以及事故调查组成立的情况。
2、基本情况：事故所涉及的.所有单位及事故发生的生产经营活动情况。
3、事故经过：事故发生详细过程及事故发生后的抢险救援情况。
4、事故原因及性质：直接原因、间接原因、事故的定性。
5、对事故责任人员及责任单位的处理建议：
①责任主要包括：直接责任、管理责任、技术责任、领导责任等。
②对责任人员处理建议应包括：责任人员违法行为、应承担的责任、处罚依据和具体处罚情况，并按所处理的责任人员由重到轻顺序排列。
③对责任单位处理建议应包括：责任单位违法行为、应承担的责任、处罚依据和具体处罚情况，并按所处理的责任单位由重到轻排列。
6、预防事故重复发生的措施：要根据事故原因分析和调查了解的情况，提出有针对性的措施。
三、其他：
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
塞尔维亚国防部3日发布调查报告说，机组人员应对前不久军用直升机米-17坠毁负主要责任。调查报告揭示了飞机坠毁的三个原因：复杂天气条件下驾驶员操作不当、驾驶员和副驾驶员血液检测中含有酒精以及军方在此次救援行动中操作流程不规范。报告显示，坠毁的米-17直升机状态良好。虽然事发当晚天气条件不佳，但是依然满足直升机开展营救行动的最低标准。而且，机组人员受过严格训练，本可以应付此类天气状况。但是，报告指出，在飞机撞到地面时，驾驶员并不知道飞机此时所处的位置。就在坠毁前5秒钟，驾驶员还曾试图拉升并调整仪器。执行任务前最后一分钟，飞机被临时调换，但指挥部对此并不知情。3月13日晚，这架军用直升机在运送一名婴儿紧急就医途中坠毁在贝尔格莱德机场附近，造成包括机上4名机组人员、2名医护人员和婴儿共7人死亡。一辆车身上印有“送文化下乡专用车”样的民间豫剧团大巴车，于今年3月2日深夜行驶至安阳林州市一个弯道时发生事故，致20人死亡，13人受伤。河南商报记者昨日获悉，省安监局在河南省安全生产网发布《安阳市林州“3·2”重大道路交通事故调查报告》。经调查认定，该事故是一起责任事故。8人已被司法机关采取措施。
回顾深夜客车翻下山坡致20人死亡13人受伤3月2日23时许，车牌为豫al9139的大巴车，沿226省道由卫辉向林州方向行驶至45公里700米处弯道时，因车速过快，操作不当，撞断公路右侧防撞护栏翻下山坡，造成客车内20人死亡，13人受伤。调查报告显示，事故发生时，该车核载35人，实载33人，车辆状态正常。驾驶人宋怀申未取得机动车驾驶证，20xx年6月至xx年8月，宋怀申持其兄宋怀根驾驶证，以替班司机的身份，在郑州市驾驶519路公交车。事故发生时，宋怀申有宋怀根的驾驶证。
【焦点1】
出事客车归无证民间豫剧团所经调查发现，20xx年7月，田四伟组建演出团队，属于私人拼凑演出团队。团队有固定人员13人，临时人员近20人。现有车辆3部，其中一辆就是出事的客车。演出团队驻地设在新密市白寨镇韦沟村文化广场戏楼，没有办理工商营业执照、营业性演出许可证和演出活动许可，个体演员未办理工商营业执照及个体演员证。团队组建以来，演出剧种是豫剧传统戏曲和现代戏剧。20xx年7月以来演出毛利润40万元至50万元。调查报告显示，该演出团队3月2日在荥阳贾峪镇演出后，直接乘坐涉事客车赴林州市临淇镇演出，随后发生交通事故。
【焦点2】
冒用郑州市豫剧一团名号假冒送文化下乡车辆事故现场，悬崖底部散落的杂物中，有多份“郑州豫剧一团”的宣传资料。调查报告显示，出事前的这次演出，由经纪人孙莲娣、任长海联系，田四伟冒用“郑州市豫剧一团”与林州市临淇镇前寨村会计签订演出合同。演出活动未向林州市文化主管部门提出申请，孙莲娣、任长海也未办理工商营业执照和个体演出经纪人资格证。调查报告中特别提出，该演出团队没有固定的名，冒用过“郑州市豫剧一团”“河北春燕豫剧团”“驻马店豫剧团”等名称。
【焦点3】
事发车辆坠崖时瞬时时速63公里对于该事故性质，经调查认定是一起责任事故。驾驶人宋怀申遇情况采取措施不当、超速行驶、无证驾驶、肇事车辆制动性能不符合要求，是事故发生的直接原因。媒体曾报道称，一名伤者说，当时司机开得比较快，车上的人都说开慢点，但司机很自信，当出事的一刹那，司机说：“踩不住刹车了。”河北津实司法鉴定中心对涉事客车的鉴定结论为：客车制动前的行驶速度41km/h，坠落山崖时的瞬时车速为63 km/h。追责8人被司法机关采取措施22人被建议给予党政纪处分调查报告显示，3月2日19时43分和20时39分，涉事客车经过郑少高速执法服务站和新乡市平原新区执法服务站时，两站均未按规定检查登记。调查报告称，客车驾驶人宋怀申、车主李喜乐、演出团队负责人田四伟、经纪人孙莲娣和任长海、新乡市公安局平原分局交通巡防大队负责人周宜君、新乡市公安局平原分局交通巡防大队民警郭方超、郑州市公安局交警支队郑少高速大队执法服务站民警王勐等8人，被司法机关采取措施。新乡市公安局平原分局、郑州市公安局交警支队郑少高速大队、新密市文化广电旅游局、荥阳市文化广播电视新闻出版局、荥阳市文化局、林州市文化市场综合执法大队等部门22名相关人员，被建议给予党政纪处分。
事故调查报告 篇7
题目“xxx”事故调查处理报告
一、 事故发生单位概况
二、 事故发生经过和事故救援情况
1、 事故发生详细经过
（1）生产过程；状态
（2）事故中的当事人的行为、语言表述
（3）事故状态
（4）事故场所机械、设备、状况等
2、 应急救援情况
（1）救援过程
（2）抢救地点、过程、结果。
三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
四、 事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因
1、直接原因
（1）人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。
（2）机械、物质或环境的.不安全状态：根据GB5441-86A6规定。
2、间接原因
（1）技术和设计上的缺陷。
（2）教育培训不够，缺乏安全技术知识。
（3）劳动组织不合理。
（4）对现场工作缺乏检查指导。
（5）没有安全操作规程或不健全。
（6）对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。
（二） 事故性质
1、 是否为责任事故
2、 是否为非责任事故
五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
1、 对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、 对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、 对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。
六、 今后的防范和整改措施建议
附：
1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。
包括：
（1）企业提供资料的复印件
（2）现场照片
（3）现场示意图
（4）笔录复印件
（5）行政处罚的法律文书
（6）刑事处罚的法律文书
（7）罚款收据复印件
（8）行政处分的复印件
（9）党内处分的复印件
（10）其它需要提交的有关材料等