短文网整理的赔偿承诺书（精选22篇），快来看看吧，希望对您有所帮助。
赔偿承诺书 篇1
兹有本人###（身份证号码：###）于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：
一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。
二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。
四、本承诺书由###（与本人关系，身份证号码：###）代为书写，是本人真实意思的表示。
承诺人：####
代书人：####
承诺时间：##年##月##日
赔偿承诺书 篇2
甲方： ，男， 汉族，云南省大理州xx县xx镇xx村人。身份证号 驾驶证号 ，系“云 号面包车驾驶员。
乙方： ，女， 汉族，云南省大理州xx县xx镇xx村人。身份证号 驾驶证号 ,系该交通事故受害人。
20xx年xx月xx日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州xx县xx镇xx村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至xx县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年x月xx日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费xx-xx元、误工费xx-x元、护理费xx-xx元、住院伙食补助费xx-x元、复查费xx元等费用，合计xx-xxx元。
三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。
四、本协议一式三份，双方各持一份，xx交警大队备案一份。
甲方(签字)： 年 月 日乙方(签字)： 年 月 日闻言审听，笔动冤明;受人之托，忠人之事;知情释法，拼理力争;高悬义剑，拍案而起;人间正道，朗朗乾坤;大彰法制，邪不压正!
赔偿承诺书 篇3
(姓名)________身份证号码：__________________，因本人原因在户籍所在地享受国家政策，不愿放弃在户籍所在地的优惠政策，本人自愿放弃在贵公司的员工基本福利待遇及社会保险的缴纳，由此产生的`一切后果和相关事宜都与贵公司公司无关，发生工伤意外，本人也愿意自行承担费用，并承诺不追究公司一切法律责任。以上情况属实，并无任何强迫情况，如发生任何虚假本人愿承担一切后果。
承诺人(加盖手印)：xxx
赔偿承诺书 篇4
甲方：_________
代表人：_________
身份证号：_________
电话：_________
乙方：_________
代表人：_________
身份证号：_________
电话：_________
_________年_________月_________日早晨，乙方为甲方运货，在重庆到成都高速路途中不慎翻车，将甲方货物损坏，给甲方造成人民币的损失，现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议：
一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费人民币__________________。
二、乙方以给甲方运货的方式抵扣甲方货物损失费，甲方将扣除每次运输费用的40%，直至扣完为止；若到五月底还未扣完，乙方将以现金的方式支付剩余的费用给甲方，
三、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。
四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。
六、本协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字或按手印后生效，双方代表人应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方代表人签字：_________
乙方代表人签字：_________
日期：_________年_________月_________日
赔偿承诺书 篇5
中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司：
我本人（姓名：_________，身份证号：____________________________），对于中国人民财产保险股份有限公司出具的编号为______________________________保险单项下承保的______________（车型），车牌号__________于______年___月___日___时___分，由________驾驶在________________（出险地点），发生___________________________ 的事故，进行保险赔偿金的索取行为及后果，我愿意根据《中华人民共和国刑法》中的“保险诈骗罪”承担相应的法律责任，如下：
《中华人民共和国刑法》第一百九十八条：有下列情形之一，进行保险诈骗活动，涉及诈骗保险金数额较大的，构成保险诈骗罪。
（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；
（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；
（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；
（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；
（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。
有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并
罚的规定处罚。对于骗取保险金数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下的罚金。
（注：根据《全国人民代表常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》规定：个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”范畴。）
责任人：
承诺人：
年 月 (签字、手印) (签字、手印) 日
赔偿承诺书 篇6
甲方：___________
乙方：___________
甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的`道路交通事故，对交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_____(小写：_____元)。
二、乙方同意上述赔偿款项，乙方收到上述全部款项后即放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
三、甲乙双方当事人应积极协助交警部门处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。
四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。
五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。
六、本协议一式叁份，甲、乙双方和交警大队各持一份。
甲方：___________乙方：___________
日期：___________日期：___________
赔偿承诺书 篇7
甲方：________有限公司(用工企业名称)
法定代表人：____
委托代理人：____
乙方：_______，系受害人___之__(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理___死亡的.相关善后事宜。居民身份证号码：____
甲方单位职工___，因工作原因于____年__月__日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。___于____年__月__日生，供养亲属情况：____父亲：____姓名年龄出生日期职业家庭住址
母亲：____
妻子：____
子女：____
子女：___
为妥善处理___死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：____
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金___元;
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金___元;
三、甲方一次性赔偿死亡补助金___元;
四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方___元。
上述一、二、三、四项合计人民币___元;
四、付款方式和付款时间;
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：____(盖印)
委托代理人：____
承诺人：____
时间：_____年__月__日
赔偿承诺书 篇8
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日，因乙方过错，在xx-x发生事故，该事故造成乙方左脚受伤，现甲、乙双方达成如下协议，双方共同遵守：
一、甲方向乙方支付赔偿款共计人民币xx-x元，其中人民币xx-x作为医疗费、生活费于签订本协议日前已经支付，签订本协议日甲方再向乙方支付人民币xx-x元。乙方全部损失（含医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、残疾补助费、用具费、后期治疗费等全部费用）甲方已支付完毕。
二、乙方受伤事件不涉及甲、乙方以外的任何第三方，甲方赔偿乙方上述款项后，甲、乙方再无任何权利义务关系，双方互不追究任何责任。如乙方身份存在问题，或就该事故再主张任何权利，应退还上述赔偿款，并承担两倍赔偿款的违约责任。
三、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日生效。
四、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方：
乙方：
住址：
身份证号：
时间：
时间：
赔偿承诺书 篇9
本人，原在XXXXXXXXXXXXXXXXX公司 管理中心从事 工作，已于年 月 日因 原因提出离职申请，本人对以下内容予以承诺：
1.本人同意与XXXXXXXXXXXXXXXX公司 解除劳动合同，并配合人事管理部门办理相关退保手续。
2.未办理离职手续期间，不擅自离职，并按照正常工作时间打卡。如自行离职，公司可以不办理相关手续，并赔偿因异常离职给公司造成的损失。
3. 本人在公司期间的所有工资、加班费、福利、各类保险以及涉及解除合同的各类违约金均已全部结算清楚。
4.凡因我个人原因所产生的一切债权债务或其他纠纷与公司无关，概由本人承担。本人离职后不以公司的名义或本人原公司岗位、职位等从事任何相关活动，如有违背由个人承担一切后果。
5.离职前将公司配发的任何财产，包括办公用品移交给相关部门负责人。
6.将本人负责的所有工作事项及全部相关文件资料等（含电子文档）与公司做交接及详细说明，并归还所借公司的全部证件文件资料等，不存在任何隐瞒、错漏、遗失等。同时，也不以任何方式和理由再现、复制或传递给任何人，且不利用该述信息为个人、其他公司或组织谋取利益。
7.为便于日后工作有效衔接，本人承诺在离职后 半年内 留存有效联系方式，在职所经办未了的事务需提供协助的，本人愿意尽力协助。
8.离职后遵守公司保密制度，保守在公司任职期间所知悉的商业秘密，绝不泄露。维护公司的声誉，不做有损于公司利益的行为和发表对公司有攻击性的舆论。
9.工作相关事物与公司交接清楚，且公司的经济往来也结算清楚的情况下，自签字之日起，将不会以各种理由再向公司提出任何经济补偿和赔偿要求，无任何纠纷。
本人对上述承诺的内容及违反上述承诺的后果已充分了解，自愿作出并遵守上述承诺。如有违反，我愿意赔偿因此给公司造成的损失并承担由此引起的一切法律责任。
承诺人签字：
身份证号码：
年 月 日
赔偿承诺书 篇10
甲方：_________，男，汉族，云南省大理州_________县_________镇_________村人。身份证号驾驶证号__________________，系“云号面包车驾驶员。
乙方：_________，女，汉族，云南省大理州_________县_________镇_________村人。身份证号驾驶证号__________________，系该交通事故受害人。
_________年_________月_________日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州_________县_________镇_________村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至_________县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。_________年_________月_________日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的'相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费_________元、误工费_________元、护理费_________元、住院伙食补助费_________元、复查费_________元等费用，合计_________元。
三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。
四、本协议一式三份，双方各持一份，_________交警大队备案一份。
甲方（签字）：_________
_________年_________月_________日
乙方（签字）：_________
_________年_________月_________日
赔偿承诺书 篇11
本人向公司郑重承诺：
一、本人自_____年___月___日至_____年___月___日，在_____________公司工作，现因个人原因办理离职。同时承诺在离职前对本人所负责的'全部工作事项及所有相关文件资料等与公司所派员工进行交接及详细说明，包括个人电脑中同业务有关的所有信息。归还所保管或使用的公司的全部证照文件资料等，不存在任何隐瞒、错漏、遗失等。
二、离职后仍对公司的商业秘密负有保密义务，该保密义务自离职起为期1年。
三、承诺在离职后2年内，不以任何手段挖走公司客户，不从事与公司业务有竞争的品牌行业。
四、承诺离职后和公司不存在任何关系，不以公司名义或原岗位、职务等从事任何活动。
五、本人由于自身原因离职， 本人保证，如本人违反上述承诺，造成公司损失，包括公司自身损失、对第三方承担赔偿责任、受政府机关处罚等，本人将承担赔偿责任。
承诺人：
年月日
赔偿承诺书 篇12
兹有本人###（身份证号码：###）于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：
一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。
二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。
四、本承诺书由###（与本人关系，身份证号码：###）代为书写，是本人真实意思的表示。
承诺人：####
代书人：####
承诺时间：##年##月##日
赔偿承诺书 篇13
兹有(姓名)______(身份证号码：____________)于20xx年x月x日不慎跌伤，并于20xx年x月x日入驻______医院进行治疗。在______公司(以下简称公司)为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计______元及向本人支付一次性补偿金______元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：
一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。
二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。
四、本承诺书由______(与本人关系，身份证号码：____________)代为书写，是本人真实意思的表示。
特此承诺
承诺人：xxx
赔偿承诺书 篇14
致：
若我公司（或单位）中标，自愿按竞争性谈判文件所列出的产品质量、技术参数、产品售后服务、供货安装日期与要求及付款方式等相关条款规定履行中标方职责。同时承诺，若本公司所供货物与竞争性谈判文件要求出现差异时，愿意向采购方交纳合同价款的 5% 作为处罚。并愿意中止供货合同。
法人（或委托人）签字：
公司（或单位）盖章：
日期： 年月日
赔偿承诺书 篇15
本人叫xxx，人于xxxx年xx月xx日在xxx与xxx发生交通事故，造成对方一死一伤的严重后果。造成悲剧的发生，我感到很难过，我想尽力去补偿。案发后我给付对方家属三万元现金，只是出于道德支付，这三万元不包括在我方应承担的赔偿金数额内，以后关于这个事故的.协商或诉讼中确定的赔偿数额是多少我就赔偿多少，不能扣除这三万元。在事故处理过程中，如本人违反该承诺，该承诺书视为本人向对方家属出具的借条，对方家属有权拿该份承诺书要求我还款三万元及承担相关损失费，该承诺是我自愿做出的，承诺有效。
承诺人：xxx
时间：xxxx年xx月xx日
赔偿承诺书 篇16
鉴于本人为xx（“学员”）的法定监护人，并已于xx年xx月xx日和xx咨询有限公司（以下称为“xx”）就向学员提供相关课程课外辅导事宜签署了合同（合同编号为xx）及相关附件（以下合称为“辅导合同”）；
现本人就上述辅导合同解除事宜做出如下郑重承诺：
1、学员及本人接受xx额外学费资助xx元。
2、学员及本人不可撤销地同意放弃在辅导合同项下的其它任何权利与索赔，包括但不限于损害赔偿金等，并且学员及本人对xx不存在任何其他债权。
3、学员及本人对本承诺函的存在及其内容应严格保密，并且不得向任何媒体和/或第三方发表有关xx和/或其服务、课程等的任何不利言论；如违反上述承诺的，则应向xx支付相当于本承诺函第1条项下款项的违约金，如xx因此而遭受的实际损失（包括但不限于其因采取救济手段发生的合理的律师费用、调查取证费及执行该赔偿的费用）超过约定违约金总额的，则还应向xx赔偿超过的那部分损失。
特此承诺！
承诺人（签名）：
签署日期：xx年xx月xx日
赔偿承诺书 篇17
甲方：
乙方：
20xx年9月19日0时20分许，甲方的表弟孙XX驾驶陕D31855号桑塔纳牌轿车由东向西行驶在延安市宝塔区大砭沟公路处追撞于乙方王XX驾驶的陕JT1307号轿车，致王XX受伤，两车受损的交通事故。后孙XX涉嫌危险驾驶罪被拘留，王XX受伤住院。现甲方代表孙XX与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：
一、赔偿总额:
甲、乙双方确定该交通事故赔偿总额为：人民币大写 元，该赔偿总额包括但不限于乙方王XX的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、车辆损失费等一切交通事故赔偿费用。
二、支付方式:
甲方的'赔偿款项于甲乙双方签订本协议后由甲方支付给乙方。
三、本协议签订后，甲、乙双方就本次交通事故的民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。
四、乙方认为，此交通事故发生后，甲方积极协商赔偿事宜、主动赔偿乙方损失，确有悔意，取得了乙方的谅解。鉴于此，乙方恳
请人民检察院、人民法院等司法机关从轻、减轻或者免予追究肇事者的刑事责任。如需乙方配合甲方为减轻或免予追究肇事者刑事责任的工作，乙方有义务予以配合。
五、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，呈检察院、法院各一份，甲乙双方签字生效。
甲方：
年 月 日
年月 日乙方：
赔偿承诺书 篇18
甲方：____
乙方：____
乙方于_____年_____月_____日到甲方工地工作，所属班组长为，乙方于_____年_____月_____日不慎受伤，现已康复出院。
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与甲方处理此事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及贵州省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：____
第一双方完全理解和认知本协议的内容，乙方自愿放弃追究各项相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的`瑕疵，特此声明;
第二甲方一次性给付乙方工伤医疗补助金、伤残就业补助金、伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金及其他各项金等各项费用共计人民币大写：____万元(小写：____元)，该款项于_____年_____月_____日一次性给付清楚，不存在任何余款;
第三乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;
第四本协议生效后，双方解除劳动关系;
第五本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额及其他相关责任的权利;
第六乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
第七乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;
第八本协议为一次性终结处理协议，双方当事人以此为断，全面切实履行协议，不得再以任何理由纠缠，乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关;
第九本协议一式两份，双方各持一份，自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：____
乙方：____
20____年____月____日
赔偿承诺书 篇19
甲方：甘肃××景区管理委员会乙方：陈海×，男，1963年4月12日出生，汉族，住（略），系受害人陈××之父。
xx年10月3日16时26分许，受害人陈××在××景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达s天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币23万元。
二、付款时间及办法：
三、保险费事项：
四、工资事项：
五、向法院申请宣告死亡事项： 六、搜寻尸体事项：
七、资料的提供事项：本协议书一式×份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。
甲方：
乙方：
时间：
赔偿承诺书 篇20
兹有本人xxx（身份证号码：xxx）于xx年xx月xx日不慎跌伤，并于xx年xx月xx日入驻xxx医院进行治疗。
在xxx有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计xxx元及向本人支付一次性补偿金xxx元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：
一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。
本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。
二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的`收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。
四、本承诺书由xxx（与本人关系，身份证号码：xxx）代为书写，是本人真实意思的表示。
承诺人：xxx
时间：xxxx年xx月xx日
赔偿承诺书 篇21
因本厂需新建厂房，离住户童夏德户房屋较近。
现童夏德户房屋完整无损，为防止因建厂房造成童夏德户房屋受损，特作如下承诺。
一、童夏德户的房屋现经有关部门通过沉降观察及拍照、水平坐标测定，作为存档和依据。
二、童星鞋厂建厂房时或厂房建成后，如果造成童夏德户房屋出现门窗无法关合，墙壁出现裂缝，屋顶漏水，墙体倾斜时，必须立即整修（五日内修复完毕）恢复原状，如果墙体，房顶渗漏造成装潢、家电、家具损坏按价赔偿，以上一切费用由厂方负责。
以上特此承诺。
承诺人：xxx
时间：xxxx年xx月xx日
赔偿承诺书 篇22
甲方：________有限公司(用工企业名称)
法定代表人：____
委托代理人：____
乙方：_______，系受害人___之__(写明与受害人的`关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理___死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：____
甲方单位职工___，因工作原因于____年__月__日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。___于____年__月__日生，供养亲属情况：____父亲：____姓名年龄出生日期职业家庭住址
母亲：____
妻子：____
子女：____
子女：___
为妥善处理___死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：____
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金___元;
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金___元;
三、甲方一次性赔偿死亡补助金___元;
四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方___元。
上述一、二、三、四项合计人民币___元;
四、付款方式和付款时间;
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：____(盖印)
委托代理人：____
承诺人：____
时间：_____年__月__日